ATENÇÃO: Página em construção

Intro

Este é um compêndio de eletrocardiogramas de condições incomuns, de acordo melhores manuais¹² e outras referências.

Geometria do eletrocardiograma

Em breve: desenho tridimensional.

Arritmias atriais

Derivação de Lewis

A identificação das ondas $P$ é de extrema importância em diagnósticos eletrocardiográficos atriais. Quando a linha de base do exame não oferecer boa visualização destas ondas, existe a opção de posicionar derivações bipolares, sendo a mais famosa a de Lewis

• O eletrodo do braço direito é colocado no 2º espaço intercostal direito;
• O eletrodo do braço esquerdo no 4º espaço intercostal direito; e
• Registra-se a atividade da derivação $I$.

Taquiarritmia supraventricular paroxística

Vias acessórias de condução, Wolff-Parkinson-White e outras condições preciptantes tornam o ritmo cardíaco acelerado mantendo origem atrial, preservando-se a morfologia de $\overline{QRS}$.

Fenômeno de Ashman

$QRS$s alargados, com morfologia de BRD que aparecem com $\overline{RR}$ curto se comparado ao prévio. Pode se apresentar em quaisquer arritmias, porém é mais comum na fibrilação atrial.

Fibrilação atrial

• $QRS$ estreito;
• Ritmo irregularmente irregular;
• Ondas $P$ não identificadas ou desorganizadas; e
• Possível presença de ondas $f$ que possuem linha de base elétrica e chamadas grosseiras quando possuírem voltagem superior a 0,5mm ou 1mm.

graph TD;
2(Presença de ondas f.
Ritmo irregularmente irregular.) --> fa(Fibrilação atrial);
fa -- hemodinamicamente
instável --> cve(1. Internação;
2. Cardioversão elétrica imediata:
200J iniciais
ou
Bifásico 200J
ou
Pás anteroposteriorizadas);
fa -- hemodinamicamente
estável --> t(Tempo de sintomas) -- menor que 48h
ou
paciente já anticoagulado --> 3(Cardioversão elétrica ou química);
t -- menor que 7 dias --> 4(Ainda compensa
tentar cardioversão
química);
t -- maior que 7 dias
ou
anticoagulação desconhecida --> 6(1. Anticoagular;
2. Jejum;
3. Sedação;
4. Cardioversão elétrica.);
3 --> alta(Na alta:
Anticoagular todos pacientes, exceto se CHADSVASC zero!);
4 --> alta;
6 --> alta;

Cardioversão química

• Amiodarona em bolo de 5 a 7mg/kg em 30 minutos; e
• Propafenona oral de 600 mg ou 2 mg/kg intravenosa.

Flutter atrial

• Ritmo pode ser irregular ou regular;
• Possíveis ondas $F$ de base isoelétrica perdida. O mais comum é que a polaridade dessa onda seja negativa em DII, DIII e aVF; e
• A frequência ventricular costuma ser metade ou outra fração inteira da frequência atrial.
• Se ondas $F$ ou serrilhado em todas derivações, pense em interferência elétrica!

graph TD;
5(Presença de ondas F em II, III e aVF
possivelmente negativas.
Base isoelétrica perdida.) --> ff(Flutter atrial); 
ff --> t2(Tempo de sintomas) -- menor que 48h --> 7(Tentar cardioversão com 50J) -- falha --> 8(Repetir com 200J);
t2 -- maior que 48h --> 9(1 Controle de frequência ventricular.
2 Ecocardio para
descartar trombos.);

Controle de frequência ventricular

• Diltiazem intravenoso a 0,25mg/kg em 2 minutos;
• Verapamil intravenoso 5mg em 2min; ou
• Metoprolol intravenoso 5mg em 5min.

Observações

• A adenosina a 6mg/bolo intravenoso pode ser usada em toda arritmia supraventricular, porém a reversão para ritmo sinusal é rara. Funciona mais como um redutor de frequência cardíaca, permitindo diagnóstico mais apurado, e.g. quando há confusão entre flutter e fibrilação atrial;
• Pode-se repetir o bolus de adenosina dentro de 2min ou em momento diferente;
• O flutter pode ser curado por meio da ablação por radiofrequência;
• No flutter, está contraindicada a tentativa de reversão química, notadamente com amiodarona, porque o ritmo pode se converter em um mais lento, levando a instabilidade hemodinâmica.

Extrassístoles supraventriculares

• Complexos $\overline{QRS}$ de origem distintas, facilmente identificados por suas ondas $P$ distintas.

Bloqueio atrioventricular

De grau 1

• Todas ondas P’s associadas a um $\overline{QRS}$ sequente.
• Intervalo $\overline{PR}$ vai alargando acima de 200ms.

Anterior Próxima

Grau 1

Grau 1

De grau 2 - Mobitz I

• Há perda de condução de ondas P’s com progressivo alargamento do $\overline{PR}$, como em grau 1.
• Intervalo $\overline{PR}$ vai alargando acima de 200ms até ocorrer a onda P perdida, é o fenômeno de Wenckebach.

De grau 2 - Mobitz II

• Há perda de ondas P’s sem progressivo alargamento de $\overline{PR}$, ou seja, sem Wenckebach.
• É benigno quando o QRS é estreito, dito supra-hissiano.
• É maligno quando o QRS é alargado infra-hissiano.

Causas:

• Anterior MI (due to septal infarction with necrosis of the bundle branches)
• Idiopathic fibrosis of the conducting system (Lenègre-Lev disease)
• Cardiac surgery, especially surgery occurring close to the septum e.g. mitral valve repair
• Inflammatory conditions (rheumatic fever, myocarditis, Lyme disease)
• Autoimmune (SLE, systemic sclerosis)
• Infiltrative myocardial disease (amyloidosis, haemochromatosis, sarcoidosis)
• Hyperkalaemia
• Drugs: beta-blockers, calcium channel blockers, digoxin, amiodarone

De grau 3 ou bloqueio total

• As ondas P’s tem ritmo totalmente alheio ao dos $\overline{QRS}$.

Bloqueio divisional anterosuperior

O bloqueio escondido! Geralmente assintomático, a única suspeita será o eixo desviado. Quando apresenta clínica, são sintomas indeterminados como síncopes.

Critério obrigatório:

• Desvio de eixo para esquerda;

Critérios não obrigatórios:

• rS em $II, III$ e $aVF$ com S3 maior que S2;
• $QRS$ estreito;
• Onda S em $III$ maior que 15mm;
• $qR$ em $I e aVL$ com tempo de deflexão maior que 50ms ou $qRs$ com $S$ mínima em $I$;
• $qR$ em $aVL$ com $R$ empastado;
• Progressão lenta de $R$;
• Presença de $S$ de $V4 a V6$ — ausência de sobrecarga no ventrículo esquerdo.

Ritmo juncional

Na ausência de ritmo predominante do nó sinoatrial, pode ocorrer do nó atrioventricular, da região de junção entre câmaras superiores e inferiores, assumir a regulagem cardíaca, com uma frequência caracteristicamente baixa de mais ou menos 40 a 60bpm, débito cardíaco existente mas reduzido e sintomas gerais de baixo débito. Na verdade, pode ser confundido com bloqueio grau 3. O manejo pode ser feito como bradicardia instável, com uso de atropina em bomba, adrenalina ou marca-passo.

Bloqueios de ramos

Patients have an LBBB when the QRS duration exceeds 120 ms (Figure 13.7); the QRS complex is largely nega- tive in leads V1–V3 and positive in leads I, aVl, V5, and V6. The LBBB is associated with STE with upright T waves in leads V1 through V3 and ST segment depres- sion with inverted T waves in the lateral leads I, aVl, V5, and V6

Esquerdo

Necessário:

• $QRS$ com duração ≥ 120ms;

Achados:

• $QRS$ predominantemente negativo em $V1-V3$ e positivo em $I$, $aVL$, $V5-6$;
• Supradesnivelamento de $\overline{ST}$ de $V1-3$ e infradesnivelamento de $\overline{ST}$ com $T$ invertida em $I$, $aVL$ e $V5-6$.

Direito

Em breve.

Ondas delta

Wolff Parkinson White

• PR encurtado;
• Onda delta;
• QRS largo;
• Causa: circuito de condução anômalo congênito prévio ao nó atrioventricular.

Sobrecarga atrial

Esquerda

• Índice de Morris: feito pelo produto da duração da fase negativa da onda $P$ pela sua amplitude. É positivo e indica sobrecarga atrial esquerda quando esse produto supera 40msmm ou 4msmV. Estudos indicam que $V1$ costuma apresentar artefatos comuns que provocam muitos falsos positivos³.

Sobrecarga ventricular

Esquerda

• Índice de Sokolov-Lyon: se a soma de S em V1 com R de V5 ou V6 somam mais de 35mm ou 40mm se paciente atleta ou muito jovem.
• Índice de Cornell: Se R de aVL ou S de V3 somam 28mm em homens e 20mm em mulheres.

Direita

• Onda S em V5 ou V6 com pelo menos 7mm. – Onda R dominante em V1 e/ou V2.
• Ocasionalmente, bloqueio de ramo direito.

Ondas J ou de Osborn

• Entalhe similar a uma onda $R$ no fim do $QRS$, alterando o ponto $J$, daí seu nome;
• Causas comuns envolvem hipotermia, hipercalcemia, lesões cerebrais, hemorragia subaracnóidea, parada cardíaca relacionada à sedação, angina vasoespástica e fibrilação ventricular idiopática.

Anterior Próxima

ECG de sobrecarga de câmaras esquerdas com onda de Osborn

Achados isquêmicos

Alterações de repolarização

Em breve.

Infradesnivelamento de ST

Em breve.

Supradesnivelamento de ST

O ponto $J$ se desnivela acima da linha de base em $V2$ e $V3$:

• Em mulheres, pelo menos 1,5mm;
• Em homens com mais de 40 anos, mais que 2mm;
• Em homens com menos de 40 anos, mais que 2,5mm;

Nas derivações de plano horizontal e em $V1$, $V4$ a $V6$:

• Elevação acima de 1mm em quaisquer destas derivações, para quaisquer pessoas; e
• Para derivações $V3R, V4R$ e $V7$ a $V9$, quaisquer desnivelamentos de pelo menos 0,5mm em todos indivíduos.

Supradesnivelamento de ST na vigência de bloqueio de ramo

Quando identificado um bloqueio de ramo, é necessário alguma ferramenta de diferenciação entre supradesnivelamento causado pelo bloqueio versus o causado pela isquemia. Estas ferramentas são os critérios diferenciadores, sendo o de Sgarbossa o mais utilizado.

Porém, este critério tem alta especificidade e baixa sensibilidade, tornando seu uso na emergência controverso, já que teria pouco poder preditivo negativo.

Mais recentemente foi proposto o critério de Barcelona⁴, onde se averigua se quaisquer tipos de desnivelamentos maiores que 1mm alcaçam algum dos critérios:

• Se na mesma orientação da polaridade do $QRS$; ou
• Se oposto à polaridade do $QRS$ em derivações com baixa tensão de registro, isto é, $R$ ou $S$ menores que 7mm.

Padrão Wellens

Um extenso infarto está iminente. A repolarização mostra alterações por grande estenose ou outra forma de obstrução que estão em iminência de agravamento, por isso ainda não há sinais de dano franco miocárdico como supradesnivelamento, onda Q patológica ou má progressão de R.

• Ondas T bifásicas ou simétricas e invertidas em $V2$ e $V3$. Pode ou não haver em V1, V4, V5 e V6.
• Ausência de ondas Q patológicas.
• Ondas R no plano horizontal (V1-V6) com progressão normal.
• Supradesnivelamento do segmento ST pequeno ou ausente.
• Sem indicadores de necrose miocárdica.

Padrão Winter

Em breve.

Padrão Aslanger ⁵

Um infarto transmural de parede inferior sem configuração tradicional de infarto com supra.

Além disso, o comprometimento de circunflexa e outros infartos difusos também podem apresentar correlação com o padrão.

• Supra isolado de $III$;
• Infra concomitante em qualquer derivação de $V4$ a $V6$ com onda $T$ ou final da onda $T$ positiva; e
• $\overline{ST}$ em $V1$ mais alto do que em $V2$.

Isquemia circunferencial

Supradesnivelamento de $\overline{ST}$ em $aVR$ e infradesnivelamento em derivações precordiais. A literatura pode divergir sobre quantas derivações com infra são necessárias para diagnóstico.

Anterior Próxima

Isquemia circunferencial provavelmente em início, note o padrão de supra ascendente "feliz" em aVR.

Padrão de ascenção côncava para baixo ou “feliz”

Indica início de infarto miocárdico ou alterações não isquêmicas na topografia da derivação ou globais, como alterações eletrolíticas.

Conduta na isquemia miocárdica

graph TD;
A(Paciente com dor torácica suspeita de SCA) --> B{Realizar ECG em ≤10 minutos};
B -->|ECG com supradesnivelamento ST| C(Diagnóstico: STEMI);
B -->|ECG sem supradesnivelamento ST| D(Avaliar biomarcadores);
D --> Z(Reavaliar biomarcadores em 1h e avaliar curva)
Z -->|Biomarcadores elevados| E(Diagnóstico: NSTEMI);
Z -->|Biomarcadores normais| F(Diagnóstico: Angina Instável);
C --> G(Reperfusão imediata);
G --> H{Disponibilidade de ICP primária em ≤90 minutos?};
H -->|Sim| I(Intervenção Coronária Percutânea);
H -->|Não| J(Terapia fibrinolítica);
J --> K(Encaminhar para angiografia em 3-24h);
I --> L(Continuar DAPT + Anticoagulante);
E --> M{Estratificação de risco};
F --> M;
M -->|Alto risco| N(Estratégia invasiva em ≤24h);
M -->|Baixo risco| O(Tratamento clínico + Teste não invasivo);
N --> P(Angiografia coronária);
P --> Q{Lesão significativa?};
Q -->|Sim| R(Revascularização);
Q -->|Não| S(Otimizar terapia clínica);
O --> T(Avaliação com TC coronária ou teste de estresse);
T -->|Positivo| P;
T -->|Negativo| U(Alta com orientações);
L --> V(Prevenção secundária);
R --> V;
S --> V;
V(Estatinas, Betabloqueadores, IECA/ARA II, Reabilitação cardíaca);

Marcadores miocárdicos

Em breve.

Progressão temporal dos marcadores

Achados diversos

Inversão fisiológica de ondas T

É possível o achado de ondas T precordias invertidas, principalmente em mulheres jovens e atletas.

Marca-passo

Sinal de Crochetage

Indica comunicação entre átrios e trata-se de um entalhe no topo das ondas $R$ de derivações inferiores.